Inschrijven – Tandartspraktijk Kroeven – Roosendaal

Inschrijven

Inschrijven

Uw bent van harte welkom in onze praktijk. We zullen als team ons best doen de bezoeken en behandelingen zo goed en prettig mogelijk te laten verlopen. Om in te schrijven vragen we u de “huisregels” goed te lezen, indien u akkoord bent vult u het inschrijfformulier in. Na inschrijving ontvangt u een mail ter bevestiging van u inschrijven en kunt u bellen voor een afspraak en kennismaking.

De “huisregels”:

We hopen u snel te ontvangen in onze praktijk voor een kennismaking.

Team tandartspraktijk Kroeven

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord